АРИТМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Ни для кого не секрет, что беременность вызывает в организме женщины некоторую перестройку, включающую изменения гемодинамики, возникающие вследствие возрастающей нагрузки на сердце, разнообразные гормональные сдвиги, изменение работы вегетативной нервной системы и метаболизма.

Все перечисленные процессы могут провоцировать у будущей мамочки возникновение нарушений сердечного ритма даже при отсутствии органической патологии сердца.

Как работает сердце?

Сердце - главный орган сердечно-сосудистой системы, выполняющий функцию насоса и обеспечивающий циркуляцию крови. Благодаря работе сердца осуществляется доставка кислорода и питательных веществ к органам и тканям и их освобождение от продуктов обмена и углекислого газа. Сердце состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков (рисунок 1).

Кровообращение происходит благодаря чередующимся сокращениям (систола) и расслаблениям (диастола) сердца. Во время сокращения сердце выталкивает кровь из левого желудочка и продвигает ее к органам по сосудам, а из правого – в легочную артерию, где кровь обогащается кислородом. При расслаблении «насос» заполняется новой порцией крови.

Сердце работает в автономном режиме. Оно способно самостоятельно генерировать электрические импульсы. Функцией автоматизма обладают клетки синусового узла и волокна проводящей системы сердца (рисунок 1 а, б, в).

Синусовый узел (СУ), расположенный в стенке правого предсердия (рисунок 1 а), представляет собой маленький участок скопления специальных клеток, способных самостоятельно генерировать электрические импульсы или сердечный ритм. Именно он регулирует частоту и силу сердечных сокращений. СУ является естественным водителем ритма сердца, поэтому нормальный ритм сердца называют синусовым.

От СУ импульсы поступают в атриовентрикулярный узел (АВ-узел), который находится на границе предсердий и желудочков (рисунок 1 б). Его клетки обладают более медленной скоростью проведения, поэтому сигнал как бы «задерживается», а далее через пучок Гиса и его правую и левую ножки он проходит к правому и левому желудочкам сердца (рисунок 1 в), вызывая их сокращение.

Таким образом, синусовые импульсы, распространяясь по всему сердцу, обеспечивают его ритмичное и согласованное сокращение. Если синусовый узел перестает вырабатывать необходимое количество импульсов, то атриовентрикулярный узел заменяет его. Так возникает атриовентрикулярный ритм сердца.

Сердечный ритм, или биение сердца, вы можете почувствовать, положив руку на сердце или измеряя пульс.

Аритмии у беременных: экстрасистолия

Экстрасистолия – это наиболее часто встречающийся вид аритмии, в основе которого лежит преждевременное сокращение сердечной мышцы (экстрасистола), возникающее в результате возбуждения миокарда.

Редкие одиночные эктрасистолы могут возникнуть у любого здорового человека сердце может произвести около 200 внеочередных сокращений. Отклонением от нормы считается наличие более 200 экстрасистол в день.

Данный вид аритмий может носить функциональный характер, возникая на фоне полного здоровья при стрессах, выраженной физической нагрузке, курении, употреблении алкоголя, крепкого чая или кофе. Также экстрасистолия может стать следствием следующей патологии:

заболеваний сердца (миокардит, ишемическая болезнь сердца, пороки клапанов, кардиомиопатии и т.д.);
тяжелых аллергических реакций;
отравлений;
хронической почечной недостаточности.

Экстрасистолы не всегда вызывают какие-либо жалобы. Большинство людей не чувствуют дискомфорта и не знают об этой аритмии до ее случайного выявления на ЭКГ.

Однако многие пациенты переносят экстрасистолию очень тяжело. Они ощущают ее в виде замирания или кратковременной остановки сердца с последующим сильным толчком в грудную клетку.

Экстрасистолы могут сопровождаться как болями в сердце, так и различными вегетативными и неврологическими симптомами: бледностью кожных покровов, тревожным состоянием, появлением страха, ощущением нехватки воздуха, повышенной потливостью.

У беременных экстрасистолия отмечается достаточно часто. При ее выявлении необходимо исключить вышеперечисленную патологию, которая провоцирует внеочередные сокращения сердца. Также следует ограничить воздействие тех факторов, которые приводят к возникновению аритмии: прием кофе, курение, стрессы и пр.

Лечение экстрасистолии у беременных женщин проводится лишь в том случае, если имеется угроза для ее жизни. Таковая может возникнуть, если аритмия вызывает нарушения в работе сердца, и оно перестанет перекачивать достаточное количество крови.

Наличие угрозы для жизни определяет врач по данным УЗИ, оценивая показатель фракции выброса (ФВ), который отражает состояние насосной функции сердца. ФВ – это доля крови, перекаченной в аорту, от общего объема крови, находящейся в левом желудочке.

Критическим является значение этого показателя менее 40% (в норме 60%). В этом случае пациентке назначают кардиоселективные β-адреноблокаторы (бисопролол). Данная терапия в значительной степени снижает возникновение сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, при потенциально опасных эстрасистолах у будущих мамочек.

Мерцательные аритмии у беременных

В группу мерцательных аритмий (МА) входят:

трепетание предсердий – значительное учащение их сокращений до 200-350 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма;
фибрилляция предсердий – это нарушение сердечного ритма, характеризующееся частым (от 350 до 700 ударов в минуту) хаотичным возбуждением и сокращением групп мышечных волокон предсердий на протяжении всего сердечного цикла. Это создает эффект «мерцания» сердечной ткани.

Основными признаками МА являются: перебои в работе сердца, ощущение «клокотания» в области груди, одышка, потливость, слабость, дрожь, страх, потемнение в глазах, предобморочные состояния, обмороки. Иногда мерцательная аритмия может протекать бессимптомно.

В зависимости от характера и продолжительности приступов МА подразделяют на:

пароксизмальную, при которой приступы длятся от нескольких секунд до нескольких недель;
постоянную.

Для выявления мерцательных аритмий и подбора терапии необходимо комплексное обследование, включающее суточное мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца. Также целесообразно исключать заболевания, приводящие к возникновению этого вида аритмий: заболеваний сердца (миокардит, ишемическая болезнь сердца, пороки клапанов, кардиомиопатий и т.д.); вирусных инфекций; тиреотоксикоза; отравления и пр.

Наличие мерцательной аритмии может приводить к образованию тромбов в сердце, которые нередко становятся причиной возникновения инсультов, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и других опасных для жизни заболеваний. В связи с этим восстановление синусового ритма является важной задачей.

С этой целью при мерцательных аритмиях у беременных женщин применяются:

электроимпульсная терапия (ЭИТ),
новокаинамид (скорость введения не более 30-50 мг в минуту),
радиочастотная аблация (РЧА) с максимальной защитой плода от излучения.

Выбор метода лечения аритмии зависит от формы заболевания и конкретной клинической ситуации.

Аритмии у беременных: атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – это вид тахикардии, обусловленный циркуляцией волны возбуждения в области АВ соединения. Частота сердечных сокращений при этом виде аритмий варьирует от 140 до 250 в минуту.

Приступ начинается внезапно с появления жалоб на сердцебиение, дискомфорт или боли в области сердца, одышку, слабость. Между приступами больные жалоб обычно не предъявляют.

Диагностика АВУРТ основана на регистрации ЭКГ (обязательно в 12 отведениях) во время приступа тахикардии. При синусовом ритме (вне приступа), как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений.

Пароксизм АВУРТ может быть эффективно купирован применением фармакологических средств. Препаратами выбора для беременных являются верапамил, аденозин, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.

С целью профилактики возникновения пароксизмов беременным рекомендуется прием следующих медикаментов: бета-блокаторы, соталол, пропафенон, дилтиазем. При неэффективности проводимой терапии выполняется РЧА с защитой плода от излучения.

Если у пациентки с АВУРТ до беременности с целью профилактики тромботических осложнений начата антитромботическая терапия, то в первом триместре отменяют оральные антикоагулянты (варфарин) и назначают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), которые за 1 месяц до родов вновь заменяют на оральные антикоагулянты.

Аритмии у беременных: желудочковая тахикардия

Под стойкой желудочковой тахикардией (ЖТ) понимают ускорение ритма сокращений желудочков до 150-200 в 1 минуту, сохраняющееся в течение более 30 с. При ЖТ импульсы образуются в клетках ножек пучка Гиса и их разветвлений или в рабочем миокарде желудочков (рисунок 1 в).

Желудочковая тахикардия обычно возникает при некоторых заболеваниях сердца: инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, метаболических расстройствах, медикаментозной интоксикации. Беременность может провоцировать ЖТ у пациенток с абсолютно здоровым сердцем. Но, к счастью, это случается достаточно редко.

ЖТ начинается и заканчивается внезапно. У одних больных желудочковая тахикардия протекает бессимптомно, у других же вызывает обмороки. Желудочковые аритмии — основная причина внезапной смерти. Поэтому они заслуживают особого внимания. Диагностика данного вида аритмииосновывается на характерных данных ЭКГ.

Для купирования приступа применяется ЭИТ, новокаинамид и лидокаин. Для профилактики повторного приступа у будущих мамочек применяют: соталол, амиодарон (по жизненным показаниям), комбинацию амиодарона с β-адреноблокаторами.

Аритмии у беременных: жизнеугрожающие тахикардии

Среди желудочковых тахикардий выделяют так называемые полиморфные. Они протекают наиболее тяжело и всегда угрожают жизни пациента. Проявляется такая ЖТ чаще обморочным состоянием, которое может закончиться фатально. Диагноз устанавливается по данным ЭКГ во время пароксизма.

Для купирования приступа полиморфной ЖТ у беременных женщин применяется магнезия и лидокаин внутривенно.

Для профилактики приступов полиморфной ЖТ назначают β-адреноблокаторы, а также на любом сроке беременности устанавливают кардиовертер-дефибриллятор, гарантирующий восстановление нормального ритма сердца через считанные секунды после начала жизнеугрожающей аритмии. Он полностью автоматический, имплантируется под кожу.

Аритмии у беременных: блокады проводящей системы сердца

Блокады могут возникать на различных уровнях проводящей системы сердца. Так называемые «верхние» блокады, возникающие внутри предсердия (синоатриальные и внутрипредсердные), не приводят к нарушениям гемодинамики и, следовательно, не вызывают никаких жалоб. Поэтому «верхние» нарушения проводимости у беременных женщин лечить не нужно.

«Нижние» блокады формируются на уровне атрио-вентрикулярного узла (рисунок 1 б) и подразделяются на 3 степени выраженности. Наиболее частой причиной их возникновения являются органические поражения миокарда – рубец после перенесенного инфаркта.

Также они могут быть врожденными и никак себя не проявлять до поры до времени. Бенефис «нижней» блокады может состояться во время беременности, спровоцировав потерю сознания у будущей мамочки.

Лечение нижних блокад проводится при наличии обмороков и пауз ритма сердца продолжительностью более 3 секунд (АВ-блокады II-III степени). С целью терапии применяются электрокардиостимуляторы, которые имплантируются под кожу и удерживают правильный ритм у будущей мамочки. Установка возможна на любом сроке беременности.

В остальных случаях (АВ-блокады I степени) при отсутствии нарушений гемодинамики лечение не проводится.

Аритмии у беременных: общие принципы лечения

При выявлении у беременной какой-либо аритмии необходимо комплексное обследование с целью диагностики заболеваний, приводящих к возникновению подобных нарушений: патологии легких, сердца, щитовидной железы, вирусных инфекций и пр.

Также следует исключить воздействие тех факторов, которые могут спровоцировать возникновение аритмии: прием кофе, курение, стрессы и пр.

Назначение антиаритмических препаратов проводится лишь в том случае, если имеются нарушения гемодинамики и угроза жизни женщины: